西安市勞動和社會保障局關于西安市城鎮居民基本醫療保險就醫管理有關問題的通知
發布時間：2008-01-19 來源：發展規劃處市勞發〔2007〕215號?
各區、縣勞動(人事勞動)和社會保障局，各醫療保險經辦機構，各定點醫療機構，各有關單位：
????為切實做好城鎮居民基本醫療保險工作，根據《陜西省人民政府貫徹〈國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點指導意見〉的實施意見》(陜政發〔2007〕34號)和《西安市人民政府關于印發〈西安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》(市政發〔2007〕141號)(以下簡稱《暫行辦法》)精神，城鎮居民基本醫療保險主要保障住院和門診大病醫療，就醫管理、費用結算管理等辦法參照西安市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。現就城鎮居民基本醫療保險就醫管理有關具體問題通知如下：
????一、門診大病就醫管理
????根據《暫行辦法》規定，門診大病包括：門診特殊病種(惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術后服抗排斥藥)和慢性病(高血壓病、冠心病、糖尿病)；門診治療特殊病種和慢性病管理辦法參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行，其具體就醫管理程序如下：
????(一)門診特殊病種
????1、門診特殊病種范圍和審核鑒定標準：
????(1)惡性腫瘤門診放化療：臨床診斷明確，有CT報告單、病理檢查報告單等輔助診斷依據的惡性腫瘤患者。
????(2)慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析：臨床診斷為慢性腎功能衰竭的患者，出現少尿、無尿、肺水腫、心包積液等癥狀，實驗室檢查檢驗指標出現：血尿素氮≥28.6mmol／L，血肌酐≥707.2umol/L，內生肌酐清除率≤5—10m1／min，血鉀>6．5mmol／L;60歲以上的糖尿病慢性腎衰竭患者血肌酐≥528umol/L，內生肌酐清除率≤15m1／min。
??? (3)器官移植術后服用抗排斥藥：腎移植、造血干細胞移植、心臟、肝、肺、胰腺等器官移植手術后，門診長期服用抗排斥藥品，包括激素類藥品、免疫抑制劑。?
????2、就醫審批程序：參保居民在門診治療上述特殊病種時，由專科主治醫師開具《西安市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種審批單》，經科室主任簽字，定點醫療機構醫保辦蓋章同意后，報市醫療保險經辦機構審批。
????審批時需攜帶以下資料：原始病歷復印件(包括：病案首頁、長期醫囑、臨時醫囑、出院小結)、診斷證明、相關檢查檢驗報告單(包括：血、尿常規、肝腎功、電解質等)、環孢素血濃度(限器官移植術后服抗排斥藥)、病理檢查報告單(限惡性腫瘤門診放化療)、《西安市城鎮居民基本醫療保險證》(以下簡稱《居民醫保證》)、《西安市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種審批單》等。
????3、費用結算：經市醫療保險經辦機構審批通過后，參保居民在門診治療上述特殊病種時，符合規定的醫療費用個人負擔50％，統籌基金支付50％。個人負擔部分由個人與定點醫療機構直接結算；統籌基金支付部分由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構按月結算。
????(二)門診慢性病
????1、慢性病范圍和審核鑒定標準：
????(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(不含隱匿型)：
????①具有冠心病引起的臨床表現，如心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常、心肌梗塞或猝死；
????②心電圖檢查有心肌梗死表現；
??? ③冠狀動脈造影提示≥50％以上狹窄。包括激素類藥品、免疫抑制劑。
????(2)原發性高血壓病(限50周歲以上人群)：
????高血壓病II期以上，收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，并具備下列四項表現之一者。
????①腦血管意外(不包括未遺留肢體、語言障礙的腔隙性腦梗塞)或高血壓腦病；
????②左心衰竭；
????③腎功能衰竭；
????④眼底出血、滲出或視乳頭水腫；
????(3)糖尿病(限合并以下慢性并發癥者：微小血管病變、糖尿病腦病、腎病、糖尿病壞足及視網膜病變Ⅱ期以上的)：
????①有糖尿病3年以上病史；
????②有慢性并發癥的臨床表現及相應的檢查檢驗資料；
????③近1—2月內空腹血糖及餐后血糖檢測結果(非同一天檢測2次以上)。
????2、申報審批程序：
????患有上述慢性病的參保居民由本人提出申請，并提供以下資料至所在社區勞動保障工作站：住院病歷復印件、門診病歷原件、檢查檢驗報告單原件、CT報告單、冠狀動脈造影報告單、搶救病歷復印件、《居民醫保證》、身份證及復印件和本人近期2寸彩色照片一張。由社區勞動保障工作站統一填寫《城鎮居民基本醫療保險門診慢性病申請鑒定表》，報區縣醫療保險經辦機構。
????區縣醫療保險經辦機構根據門診慢性病審核鑒定標準，對上報的病歷及相關資料進行審核，對參保居民病情符合門診慢性病標準的，統一填寫《城鎮居民基本醫療保險門診慢性病認定表》，報市醫療保險經辦機構復審。市醫療保險經辦機構根據復審結果，認定享受門診慢性病補助的參保居民名單，反饋給區縣醫療保險經辦機構，再由區縣醫療保險經辦機構反饋給社區勞動保障工作站，社區勞動保障工作站再反饋給參保居民。
????3、就醫程序：
????經審批通過認定為享受門診慢性病補助的參保居民，可在醫療保險定點醫療機構(含定點社區衛生服務機構)就醫。同時將定點醫療機構醫師開具的治療方案，記錄在門診病歷上。城鎮居民治療慢性病用藥范圍限于《西安市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)內品種，治療用藥須與本人治療方案相符，不得開據大處方或使用范圍外的藥品。
????4、費用結算
????認定為享受門診慢性病補助的參保居民，于每年12月底，將門診處方、門診收費票據及化驗、檢查、治療費用票據等相關材料報送至所在社區勞動保障工作站，社區勞動保障工作站整理匯總后報區縣醫療保險經辦機構。區縣醫療保險經辦機構按《暫行辦法》第十八條第四款規定(一個年度內，在定點醫療機構發生的門診治療慢性病的醫療費累計超過350元的，超過部分由統籌基金按照50％的標準支付，統籌基金最高支付限額為2000元)對醫療費用進行審核，并經市醫療保險經辦機構復審確認后予以結算。
????(三)門診緊急搶救病種
????1、門診緊急搶救病種范圍：凡昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重創傷所致嚴重呼吸困難、自發性或損傷性氣胸、血氣胸、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、嚴重心律失常，各種原因造成內外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者。
????2、費用結算：參保居民因門診緊急搶救病種醫治所發生的醫療費用，按一次住院費用的結算辦法進行結算。門診緊急搶救過程與住院治療過程不間斷的，按一次性治療對待，其在門診緊急搶救治療所發生的醫療費用，并入住院費用中統一結算。
????參保居民費用結算時需攜帶門診緊急搶救病歷、診斷證明、費用明細清單、門診發票、《居民醫保證》等材料，報所在社區勞動保障工作站，社區勞動保障工作站整理匯總后于每月的第一周報區縣醫療保險經辦機構。區縣醫療保險經辦機構根據《暫行辦法》規定對醫療費用進行審核，并經市醫療保險經辦機構復審確認后予以結算。
????二、住院就醫管理
????(一)就醫醫院：按照《暫行辦法》規定，城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，參保城鎮居民符合規定要求需住院治療的，可就近選擇西安市基本醫療保險定點醫療機構就醫；急診、搶救病人不受此限制，但應在3個工作日內到區縣醫療保險經辦機構辦理審批手續，并到社區勞動保障工作站備案。未經批準在非定點醫療機構就診發生的醫療費用統籌基金不予支付，由個人全額自付。
????(二)就醫結算程序：參保居民所患疾病經門診主診醫師診斷符合住院病種目錄規定，確需住院治療的，需持《居民醫保證》、身份證和住院證，到定點醫療機構醫保辦進行審核登記，再辦理住院掛賬手續。參保居民預交一定比例押金后住院治療，出院時(出院第一診斷符合病種目錄規定)由定點醫療機構進行結算，屬個人負擔部分，根據預交押金情況，多退少補；屬統籌基金支付部分，由定點醫療機構與市醫療保險經辦機構按月結算。
????因急診、搶救病人在非定點醫療機構發生的費用先由個人墊付，出院后憑診斷證明、住院病歷復印件(含病案首頁、出院紀錄和長期、臨時醫囑等)、住院費用明細單及有關票據到所在社區勞動保障工作站，社區勞動保障工作站整理匯總后于每月的第一周報區縣醫療保險經辦機構。區縣醫療保險經辦機構根據《暫行辦法》規定對醫療費用進行審核，并經市醫療保險經辦機構復審確認后予以結算。
????(三)費用結算標準：
????按照《暫行辦法》規定：參保居民在定點醫療機構發生的符合醫療保險結付規定的住院(含家庭病床)醫療費用，實行確定起付標準、超過起付標準以上部分按醫院級別按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。
????1、起付標準按照不同類別的。定點醫療機構劃分為：社區少生服務機構250元；一級醫院350元；二級醫院500元；三級醫院700元；
????2、年度累計最高支付限額(住院和門診大病的總費用)：城鎮非從業居民3．5萬元、少年兒童4萬元(參保城鎮居民連續繳費滿10年的，從下一年度起最高支付限額可予適當提高）
????3、起付標準以上至最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，在不同級別的定點醫療機構，按照以下比例支付：
??? (1)城鎮非從業居民
??? 社區衛生服務機構，統籌基金支付70％，個人承擔30％；
??? 一級醫院，統籌基金支付60％，個人承擔40％；
????二級醫院，統籌基金支付50％，個人承擔50％；
????三級醫院，統籌基金支付40％，個人承擔60％；
????(2)少年兒童統籌基金支付比例按城鎮非從業居民相應標準提高5％執行。
????(四)費用結算管理：參照《西安市城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》、《藥品目錄》、《西安市城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍和目錄管理暫行辦法》和《西安市城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》等有關規定執行。
其中，使用《藥品目錄》外藥品的費用全部由個人自付；使用《藥品目錄》內乙類藥品的費用，個人先按不同乙類藥品自付比例分別負擔10％、20％、30％的費用后，再按標準進行結算；每日住院床位費最高報銷標準按照不同類別的定點醫療機構劃分：社區衛生服務機構8元；一級醫院10元；二級醫院12元；三級醫院20元。
(五)住院費用結算規定：
????1、住院治療疾病須符合《西安市城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》(少年兒童病種目錄另行規定)，病種以出院第一診斷為準。參保居民患病種目錄外疾病要求住院治療、在非定點醫療機構就醫和超用藥范圍、服務設施范圍的醫療費用由個人負擔。
????2、住院預交押金由定點醫療機構根據參保居民病情和所發生的醫療費用確定，原則上應為患者所發生的醫療費用需由個人承擔部分。
????3、患者選擇超基本醫療范圍標準的診療和服務項目時必須記載在《超基本醫療保險服務范圍醫患協議書》上，并由患者或家屬簽字。
????三、轉診就醫管理
????(一)市內轉院：因病情需要在市內定點醫療機構之間轉診的參保居民，需持醫師根據病情開具的《西安市城鎮居民基本醫療保險轉診轉院審批表》，并經定點醫療機構醫保辦審批蓋章，到市醫療保險經辦機構備案后，進行轉院診治。各定點醫療機構應根據參保患者病情執行雙向轉診制度。
????(二)市外轉院
????1、轉診條件：
????(1)經本市三級以上醫院多次會診仍不能確診的疑難病癥；
????(2)患者病情嚴重而本市無條件進行檢查治療的或無足夠條件救治的。
????2、轉診程序：符合市外轉診條件的參保居民，先由主診醫師填寫《西安市城鎮居民基本醫療保險市外轉診申請表》，經定點醫療機構審批并加蓋公章后，報區縣醫療保險經辦機構備案。
????3、市外轉診要求：
????(1)定點醫療機構應按規定嚴格掌握轉診條件，并按轉診程序審批轉診申請；
????(2)市外轉診原則是轉上不轉下，擬轉入醫院必須是技術力量和醫療設備優于轉出醫院的公立醫療機構；
????(3)市外轉診只能按病情選擇一所醫院，如需轉往第二所醫院，必須有第一所醫院的轉診證明，轉診時間一般不超過30天，最長為3個月。超過3個月的應憑轉診醫院的證明，經本市原轉出醫院同意并辦理延期手續。
????4、費用結算：市外轉診的醫療費用由參保居民個人墊付，出院后憑市外轉診申請表、診斷證明、住院病歷復印件(含病案首頁、出院紀錄和長期、臨時醫囑等)；住院費用明細單、就診醫院級別證明及有關票據及居民醫保證等到所在社區勞動保障工作站，社區勞動保障工作站整理匯總后于每月的第一周報區縣醫療保險經辦機構。區縣醫療保險經辦機構根據《暫行辦法》規定對醫療費用進行審核，并經市醫療保險經辦機構復審確認后予以結算。
????四、駐外人員就醫管理
????(一)臨時赴外人員
????1、人員范圍及就醫管理：參保居民因探親、休假等原因臨時赴外，在異地發生的急診住院醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。參保居民須在入院后3日內向所在社區勞動保障工作站備案。參保居民臨時赴外因急診需住院治療的，應首先選擇當地醫療保險定點醫療機構，當地無醫療保險定點醫療機構的可選擇一所公立醫院。
????2、費用報銷：臨時赴外人員因急診住院發生的醫療費先由參保居民個人墊付，出院后憑診斷證明、住院病歷復印件(含病案首頁、出院紀錄和長期、臨時醫囑等)、住院費用明細單、就診醫院級別證明及住院票據、《居民醫保證》等有關材料到所在社區勞動保障工作站，社區勞動保障工作站整理匯總后于每月的第一周報區縣醫療保險經辦機構。區縣醫療保險經辦機構根據《暫行辦法》規定對醫療費用進行審核，并經市醫療保險經辦機構復審確認后予以結算。
????(二)長期駐外人員
????1、人員范圍：參保居民長期在外地居住、學習、探親連續時間超過一年以上的人員(不含各類性質出國、出境人員)。
????2、就醫管理：
????(1)駐外人員可視自己具體情況，按照方便就醫的原則，選擇當地一級以上醫療保險定點醫療機構(當地無醫療保險定點醫療機構的可選擇一所公立醫院)作為本人就醫醫院；
????(2)駐外人員在選定醫院進行檢查治療，因病情需要住院治療時，必須在入院3日內向所在社區勞動保障工作站備案。
????3、費用結算：
????(1)駐外人員發生符合門診慢性病補助和門診緊急搶救病種的門診醫療費用，由本人提供診斷證明、門診緊急搶救病歷、處方、檢查報告單復印件、費用明細清單、門診發票以及駐地鄉鎮街道政府出具的在當地長期居住的證明等有關材料，寄回所在社區勞動保障工作站，社區勞動保障工作站整理匯總后于每月的第一周報區縣醫療保險經辦機構。區縣醫療保險經辦機構根據《暫行辦法》規定對醫療費用進行審核，并經市醫療保，險經辦機構復審確認后予以結算。
(2)駐外人員發生的住院醫療費用，由本人提供診斷證明、住院病歷復印件(含病案首頁、出院紀錄和長期、臨時醫囑等)、住院費用明細單、就診醫院級別證明、住院票據以及駐地鄉鎮街道政府出具的在當地長期居住的證明等有關材料，寄回所在社區勞動保障工作站，社區勞動保障工作站整理匯總后于每月的第一周報區縣醫療保險經辦機構。區縣醫療保險經辦機構根據《暫行辦法》規定對醫療費用進行審核，并經市醫療保險經辦機構復審確認后予以結算。?
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?? 西安市勞動和社會保障局
??? 二00七年十二月十九日