為奮力開創副中心醫保事業高質量發展新局面，貫徹落實醫保基金監管安全規范年行動部署要求，為醫保基金安全提供堅強有力保障。根據市醫保局相關文件精神及工作要求，保障基金監管重點工作有力有序推進，擬聘用第三方機構協助我局開展基金監管數據分析及現場檢查工作。
根據區財政采購要求與比選相關辦法規定，本著“公平、公正、公開”的原則，采用比選的方式確定參與服務機構，歡迎具有相應資質和能力的服務機構參加，具體要求如下：
一、項目要求
（一）項目內容
醫保基金監管數據分析及現場檢查
（二）檢查范圍
轄區內100家定點醫療機構，自2023年7月1日起至2024年6月30日，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用進行專項檢查。包含數據分析及現場檢查。
100家定點醫療機構基金結算量
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序號 |
醫療機構基金結算量（2023年城鎮職工） |
數量 |
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1 |
基金結算量1億以上 |
3 |
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2 |
基金結算量5000萬至1億之間的 |
3 |
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3 |
基金結算量2000萬到5000萬之間 |
18 |
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4 |
基金結算量1000萬到2000萬之間 |
20 |
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5 |
基金結算量300萬到1000萬之間 |
32 |
（三）檢查方式（合作形式）
醫保中心主任為該項目負責人、定管科負責人為該項目的執行負責人。通州區醫療保障局主要負責提出業務需求及過程監管，第三方機構主要負責協助我局進行全覆蓋數據分析精準鎖定疑點數據，根據疑點數據開展現場檢查，根據現場檢查情況固定證據、出具檢查問題清單及檢查報告等。
按照區醫保局要求，三方機構至少配備不少于2組的專業檢查隊伍，組員由醫療、信息、財務等相關專業人員組成，每組至少配備3名醫學背景人員和1名財務專業人員。
（四）檢查內容
按照《北京市醫療保障局關于做好2024年醫療保障基金監管工作的通知》（京醫保辦發〔2024〕8號）和《北京市醫療保障局?北京市人民檢察院?北京市公安局?北京市財政局 北京市衛生健康委員會關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》（京醫保辦發〔2021〕8號）文件精神及工作要求，開展基金監管工作。
1.聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域違法行為，重點核查有無虛記、串換、過度等情況。
2.聚焦心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像臨床檢驗等以前年度已經重點檢查并自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改。
3.聚焦藥品耗材網采情況，重點關注公立醫療機構是否按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。
4.重點違法違規行為檢查方向:
（1）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等套取醫保基金；
（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
（3）虛構藥品服務項目；
（4）分解住院、掛床住院；
（5）不執行實名就醫和購藥管理規定，不核驗參保人民醫療保障憑證情況；
（6）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
（7）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
（8）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用醫療保障基金結算；
（9）定點醫療機構對異地就醫患者過度檢查、過度診療；
（10）定點醫療機構利用異地就醫患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫保基金；
（11）定點醫療機構以返利、返現等形式誘導異地就醫患者住院套取醫保基金；
（12）其他騙取醫保基金支出的行為。
5.針對收治跨省異地就醫患者，檢查是否存在違法違規使用醫保基金的行為。
（五）工作時限
自協議簽訂之日起，至完成最終工作報告，原則上不超過90個工作日。
二、參與單位資格要求
（一）具有獨立法人資格或民事訴訟主體資格；
（二）具有良好的商業信譽和健全的財務會計制度；
（三）具有履行合同所必需的設備和專業技術能力；
（四）近三年內在經營活動中沒有違法記錄；
（五）具有相應業績。
三、比選文件要求及工作流程
（一）自行制作比選文件并按標項報價，總金額95萬元。
（二）比選文件內容必須包括：
1.企業法定代表人/負責人授權書、法定代表人/負責人身份證復印件、被授權人身份證復印件、企業營業執照復印件（加蓋公章）；
2.服務內容、方式、人員配置；
3.權責、保密等制度；
4.對既往參與國家醫保局、北京市醫保局及各區醫保局工作經驗經歷進行表述。
（三）所有文件必須密封在一個文件袋中，并用封條加蓋密封章密封，且封面必須注明報價單位名稱、聯系人、聯系電話。
（四）比選文件提交時必需提供與標價內容相對應的內容清單及價格。
（五）我方對于不中選單位、個人不做任何經濟補償，比價過程中所有投標紙質材料一律不再退還。中選結果將在網站公示。
（六）本次比選對意向服務機構報價、服務質量、經驗、信譽、承諾、措施等進行嚴格審查，擇優選擇中選單位。
（七）如發現比選過程中存在有失公正或違法違規情況，可及時向比選工作組辦公室（電話：81544568）反映。
四、結算方式
確定服務機構后與我局簽訂協議，協議簽訂后30個工作日內，甲方向乙方支付90%服務費用作為乙方項目啟動及開展經費；在檢查工作完成后30個工作日內，甲方依據綜合項目運行效果及服務情況向乙方支付剩余服務費用。
五、項目報名時間、地點及聯系方式
（一）項目公示時間：2024年8月20日—2024年8月27日，報價文件接收時間：2024年8月20日—2024年8月29日。
（二）比選文件提交地點：以快遞的形式提交至北京市通州區玉帶河東街286號通州區醫保局。
（三）聯系方式：聯系人：馮廣博，聯系電話：60532875。
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